Medipass - Contratación de servicios

Servicios Inexoos

Servicios

Datos de servicios y planes

Seleccione el o los servicios

*LME: Licencia Médica Electrónica.

Datos institucionales

Datos de la institución

Complete el formulario con los datos de la institución de que contratará el servicio.

Información institucional

RUT:

Razón social:

RUN del representante legal:

Nombres del representante legal:

Apellido Paterno del representante legal:

Apellido Materno del representante legal:

E-mail:

Confirmación E-mail:

Validar correo electrónico

Número de contacto:

Validar via SMS

Dirección:

N° Casa/oficina (opcional):

Código Postal:

Responsable del pago de facturas

* Nombres:

* Apellidos:

* Fono:

* Correo:

Contraparte técnica

* Nombre y Apellido:

* Fono:

* Correo:

Contraparte comercial

* Nombre y Apellido:

* Fono:

* Correo:

Contraparte financiera

* Nombre y Apellido:

* Fono:

* Correo:

Información del establecimiento

Usar dirección personal:

Centro de salud:

Dirección:

Casa/oficina (opcional):

Código Postal:

Profesionales

Nota: Al ingresar el Run, este será validado en el Registro de prestadores individuales de la superintendencia de salud y completará los nombres y apellidos.

Información de Facturación

Actividad:

Nota: La factura se emitirá al RUN del contratante.

Dirección de facturación

Usar dirección institucional

Usar otra dirección

Dirección de despacho

Usar dirección institucional

Usar otra dirección

Resumen y confirmación

Verifique los datos y los servicios seleccionados. Si necesita editar regrese a los pasos anteriores haciendo clic en el número de la parte superior. Una vez listo, presione Finalizar para contratar el servicio.